La Corte de Apelaciones de Santiago acogió el recurso de protección deducido en contra de la Clínica Alemana de Santiago S.A., Servicios Clínica Alemana Limitada y Diagnósticos Clínica Alemana Limitada, por negarse a brindar cobertura de seguro médico para tratamiento de cáncer.
En fallo unánime (causa rol 51.199-2017), la Séptima Sala del tribunal de alzada –integrada por los ministros Jaime Balmaceda, Maritza Villadangos y Elsa Barrientos– estableció el actuar ilegal de las recurridas al denegar la cobertura estipulada en el contrato de seguro médico.
“Que la inteligencia armónica de estas estipulaciones contractuales permite sostener que la negativa de la Clínica a prestar la cobertura acordada en el contrato en razón de haberse configurado un motivo de exclusión se encontrará justificada únicamente en el evento de que el carcinoide apendicular que motivó esa negativa haya sido una enfermedad diagnosticada a la ahora recurrente con anterioridad a la celebración de la convención, esto es, informada por un médico basado en la historia clínica de la afiliada, con sus respectivos exámenes histopatológicos o citológicos, según corresponda”, sostiene el fallo.
Resolución que agrega: “En tal escenario, las justificaciones de la negativa de la recurrida en la revisión de los antecedentes médicos que constan en diversas fichas clínicas de la paciente no tienen sustento, puesto que estos documentos únicamente contienen afirmaciones sin respaldo alguno y, se insiste, no permiten formar convicción en orden a la existencia de un diagnóstico, en los términos pactados por las partes, para que el supuesto carcinoide apendicular pueda ser considerada como preexistencia”.
“Sin que lo dicho –continúa– importe transformar este procedimiento en uno de naturaleza diversa a la cautelar que evidentemente posee, según se expresó en el motivo Tercero, incumbía a quienes alegan la exclusión por preexistencia demostrar su configuración, de acuerdo a los términos pactados, esto es, informe médico con sus respectivos exámenes, o al menos presentar antecedentes que la hicieran plausible. Y la verdad es que aquéllos que se hizo valer adolecen de total fuerza de convicción, desde que lo que se exige en el contrato es estar en presencia de una enfermedad dictaminada con anterioridad, lo que importa un requisito de naturaleza técnica o profesional, desde que no cualquier diagnóstico o síntoma puede ser tomado en consideración, sino aquéllos diagnosticados por un médico y sobre la base de exámenes que han también de existir, lo que en la especie no se ha verificado”.
“La acción de protección, es sabido, no es en lo absoluto un procedimiento destinado a declarar derechos, el que supone se demuestre previamente la efectividad de los supuestos fácticos que justifican la existencia de ese derecho, pero evidentemente es posible concebir en él la valoración de antecedentes que permitan concluir la existencia de los hechos en que se funda, en el evento que exista controversia sobre su ocurrencia. La simple negación de ésta, por consiguiente, no determina per se que el recurso haya de ser desestimado. Sólo de este modo tiene sentido la regla contenida en el párrafo segundo del N° 5 del Auto Acordado que regula su tramitación, en tanto dispone que “la Corte apreciará de acuerdo con las reglas de la sana crítica los antecedentes que se acompañen al recurso y los demás que se agreguen durante su tramitación”, añade.
“(…) en razón de lo antes expuesto, la negativa que ha dado origen a la acción en examen carece de fundamento, tornándose en consecuencia en una decisión arbitraria, esto es, producto del mero capricho de las recurridas y que priva a la recurrente del derecho de propiedad que le asiste sobre los derechos que emanan del contrato suscrito en el año 2015, en orden a otorgarle las prestaciones y atenciones acordadas. Lo anterior justifica que la acción de protección deba ser acogida, sin que obste para ello la alegación de incompetencia, con fundamento en la cláusula décimo cuarta del contrato, atendido lo expresamente señalado en la parte final del inciso primero del artículo 20 de la Carta Fundamental”, afirma.
Por ello, concluye: “se acoge el recurso de protección deducido en lo principal de la presentación de fojas 1, disponiéndose que Clínica Alemana de Santiago S.A., Servicios Clínica Alemana Limitada y Diagnósticos Clínica Alemana Limitada otorguen la cobertura acordada a doña Catalina Andrea Oyarzún Ayala, según contrato N° 261807, de 12 de junio de 2015, por el cáncer de tiroides que padece”.
Fuente: Prensa Poder Judicial.